Приложение к Приказу от 08.07.2011 г № 272

Поставщик: Наименование МО
ИНН: _____________________    КПП: ________________________
ОГРН: ____________________
ОКПО ____________________     ОКВЭД _______________________
Банк получателя: _________________________________________________________
БИК: _____________________
Счет N ________________________________                 Счет N ______
Кор. счет N ____________________________                от __.__.201__
Плательщик: Наименование СМО

Счет на оплату медицинской помощи, оказанной лицам,
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию
Период: указать месяц, год (например, апрель 2011 г.)
Категория: Амбулаторная медицинская помощь
Комментарий (Тип счета): Основной счет

Условия оказания медицинской помощи	Единица объема, Пос/УЕТ	Количество пациентов, чел.	Сумма, XXX.xx руб.
Поликлинический прием (специалисты)
Стоматология
Центр здоровья
Школа здоровья


Итого к оплате:

Сумма прописью: __________________________ рублей ___ копеек
Файл (файлы) реестра: согласно формату название файла реестра
SSXXYYMMNNNN.dbf
Главный врач      ________________ ____________
(подпись)      (Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер _________________ ____________
(подпись)      (Ф.И.О.)