Приложение к Приказу от 08.07.2011 г № 272

Поставщик: Наименование МО
ИНН: _____________________    КПП: ________________________
ОГРН: ____________________
ОКПО ____________________     ОКВЭД _______________________
Банк получателя: _________________________________________________________
БИК: _____________________
Счет N ________________________________                 Счет N ______
Кор. счет N ____________________________                от __.__.201__
Плательщик: Наименование СМО

Счет на оплату медицинской помощи, оказанной лицам,
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию
Период: указать месяц, год (например, апрель 2011 г.)
Категория: Программа модернизации: внедрение стандартов медицинской помощи
Комментарий (Тип счета): Основной счет к счету по ОМС "Стационарная медицинская помощь" N ___ от "___" __________ 20__ г.

Итого к оплате:

Условия оказания медицинской помощи	Единица объема, Койко-дни	Количество пациентов, чел.	Сумма, XXX.xx руб.
Стационар

Сумма прописью: __________________________ рублей ___ копеек
Файл (файлы) реестра: согласно формату название файла реестра
SSXXYYMMNNNN.dbf  (указывается название файла  реестра  к  основному счету
категории "Стационарная медицинская помощь" за аналогичный период.
Главный врач      _________________ ____________
(подпись)       (Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер _________________ ____________
(подпись)       (Ф.И.О).