Приложение к Приказу от 08.08.2011 г № 340

Штамп учреждения здравоохранения
Направление
в ООО "ЛДЦ МИБС-Кострома" на магнитно
резонансную томографию по квоте

Ф.И.О. пациента __________________________________________________________
Возраст пациента _________________________________________________________
Адрес проживания _________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Направляется на __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Подпись:
Лечащий врач                                                (расшифровать)
Главный врач учреждения
здравоохранения                                             (расшифровать)
Дата "___" ___________ 2011 год                         Печать учреждения
                                                          здравоохранения