Приложение к Приказу от 12.08.2011 г № 404 Заявление
______________________________ адрес места жительства (пребывания) ______________________________ адрес места фактического проживания: ______________________________ заявление
Прошу предоставить мне доплату к пенсии (нужное подчеркнуть): женщинам, родившим (усыновившим, удочерившим) и воспитавшим или воспитывающим пять и более детей, отцам, воспитавшим или воспитывающим без матери пять и более детей (в том числе усыновленных, удочеренных Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): ________________ __________________________________________________________________________ реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация номер счета): __________________________________________________________________ Уведомление о назначении доплаты прошу выслать по адресу: ________________ __________________________________________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _______________ дата выдачи ______________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства _______________________________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего _______________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица) |
Дата ________________ Подпись ____________________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
__________ _____________________________ _____________________ (дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя) Регистрационный номер заявления: ___________________________________ Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г. Подпись специалиста ___________________ __________________________