Приложение к Приказу от 09.09.2011 г № 470 Ведомость
Утверждаю: ________________________ (ф.и.о., должность) ________________________ (подпись) М.П. «___» __________ 20__ Г. Ведомость выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на чернобыльской аэс; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Место
жительства |
Реквизиты
документа,
удостоверяющего
личность |
Реквизиты
документов,
на
основании
которых
происходит
выдача
удостоверения |
Серия и
номер
удостоверения |
Личная
подпись,
дата |
Примечание |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
_______________________________________ __________ ____________
(Должность лица, ответственного (подпись) (Ф.И.О.)
за оформление и выдачу
удостоверений)
--------------------------------
<*> При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина или законным представителем) расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а также реквизиты доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке.
<**> При выдаче дубликата указывается наличие соответствующей справки органов внутренних дел или акта о списании испорченного удостоверения.