Приложение к Приказу от 09.09.2011 г № 470 Заявление

_____________________________ проживающего по адресу: _ _ _______ заявление о выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на чернобыльской аэс; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы и членам их семей

Я, ______________________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________
_________________________________________________________________________,
  (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу рассмотреть вопрос о выдаче мне удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы и членам их семей.
Уведомление о выдаче удостоверения прошу выслать/не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: _____________________________________.

"_____" ____________ 201__ г.                   Подпись заявителя ________
Даю согласие _____________________________________________________________
                (наименование территориального органа социальной защиты
                 населения, опеки и попечительства Костромской области)
на обработку содержащихся в  настоящем  заявлении персональных  данных, то
есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение),  использование,   распространение   (в том  числе   передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем
заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего
согласия.
___________ _____________________________ ___________________
   (дата)   (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
1) ______________________________________________________________________;
2)_______________________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________;
4) ______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: "___" __________ 201_ г. Подпись специалиста ______