Приложение к Приказу от 09.09.2011 г № 470
| N п/п | Ф.И.О. | Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС | Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС | Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельствование (первичное/повторное указываются все), группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования | Диагноз | Первичное (дубликат) | Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта ОСЗН (заполняется при необходимости) | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
______________________________________________ ___________ ____________ Директор (заместитель директора) (подпись) (Ф.И.О.) Департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области М.П.