Приложение к Приказу от 13.09.2011 г № 394
| N п/п | Наименование учреждения здравоохранения, куда перевозится больной | Наименование учреждения здравоохранения, откуда перевозится больной | Причины плановой транспортировки | По согласованию с кем | Дата и время транспортировки | Примечание | |
| выезд | возвращение | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1. | |||||||
| 2. |
Ответственное лицо _______________ ___________________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия) (дата)