Приложение к Постановлению от 19.09.2011 г № 2138 Заявление

156000 заявление о предоставлении меры социальной поддержки в виде единовременной социальной выплаты

    Я, ___________________________________________________________________
                      (указать фамилию, имя, отчество)
(адрес: __________________________________________________________________
____________________________________________________________ паспорт серии
_______________________ N __________________________________________ выдан
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________)
являюсь членом местного общественного объединения  - Костромской городской
общественной организации ветеранов (пенсионеров) войны, труда, Вооруженных
Сил и правоохранительных органов и замещаю должность _____________________
__________________________________________________________________________
                   (указать должность в объединении)
__________________________________________________________________________
    Прошу  предоставить  мне социальную выплату,  предусмотренную решением
Думы города Костромы  от 8 сентября 2011 года N 197  "Об установлении меры
социальной поддержки  в  виде единовременной социальной выплаты гражданам,
принимающим  активное  участие  в  деятельности  общественных  объединений
ветеранов".
    Выплату прошу произвести на счет N ___________________________________
__________________________________________________________________________
в ________________________________________________________________________
                  (указать наименование банка получателя)
__________________________________________________________________________
БИК ______________________ кор. счет _____________________________________
    В соответствии с Федеральным законом  от 27 июля 2006 год N 152-ФЗ  "О
персональных данных"  даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение,  использование,  распространение (в том
числе передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение)   сведений,
указанных   в   настоящем заявлении  и  прилагаемых  документах,   с целью
предоставления социальной выплаты.
    Согласие действует  в  течение  1  года  со  дня подписания настоящего
заявления.
    Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может быть  отозвано  мною  в
письменной форме.
    К заявлению прилагаю:
    1. копия паспорта;
    2. копия страхового пенсионного свидетельства;
    3. копия документа,  подтверждающего членство  в Костромской городской
общественной организации ветеранов (пенсионеров) войны, труда, Вооруженных
Сил и правоохранительных органов, заверенная руководителем организации;
    4.  копия  документа,   подтверждающего  назначение  или  избрание  на
должность, заверенная руководителем организации;
    5. копия документа,  содержащего реквизиты счета,  на  который  должны
быть перечислены средства меры социальной поддержки  (копия сберегательной
книжки либо выписки со счета).
"___" _______________ 2011 года     _____________    _____________________
                                      (подпись)             Ф.И.О.