Приложение к Постановлению от 14.10.2011 г № 376-А

                                                           В клиентскую службу
                                                ОГКУ "Центр социальных выплат"
                                              (ОГКУ "Многофункциональный центр
                                                предоставления государственных
                                             и муниципальных услуг населению")
                                           по _________________ муниципальному
                                                    району (городскому округу)
                                           от ________________________________
                                                         (Ф.И.О.)
                                              ________________________________
                                                (место постоянного жительства)

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную материальную помощь  в  связи  с
трудной  жизненной  ситуацией,  пожаром,  природным  стихийным  бедствием,
дорогостоящим лечением (нужное подчеркнуть).
Документ, удостоверяющий личность ________________________________________
__________________________________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Перечень документов:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
Способ  доставки:  почтой   или   через   кредитную   организацию  (нужное
подчеркнуть).
Реквизиты для доставки  (отделение  связи,  кредитная  организация,  номер
счета): __________________________________________________________________
Уведомление о назначении единовременной  материальной  помощи/об отказе  в
назначении единовременной материальной помощи прошу выслать по адресу:
__________________________________________________________________________

Заполняется в случае
подачи заявления
законным
представителем или
доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя
или доверенного лица)
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий
личность):
серия, номер __________ дата выдачи ____________
выдан __________________________________
Адрес места жительства
________________________________________________
Полномочия законного представителя (доверенного
лица) подтверждены:
________________________________________________
(указать наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия законного
представителя или доверенного лица)

Дата ________________ Подпись ____________________