Приложение к Постановлению от 20.10.2011 г № 377-А Паспорт

______________ _, (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу: __ _, паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) тел. _______ заявление о выборе формы обеспечения жилым помещением

Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
отношусь к следующей категории граждан,  обеспечиваемых жилыми помещениями
в соответствии  с  Федеральным законом от 8 декабря 2010 года N 342-ФЗ  "О
внесении изменений  в Федеральный закон  "О статусе военнослужащих"  и  об
обеспечении жилыми помещениями некоторых категорий граждан":

граждане,уволенныесвоеннойслужбы;

членысемейвоеннослужащих,погибших(умерших)впериодпрохождения

военной службы, а также члены семей граждан, проходивших военную службу по
контракту и погибших (умерших) после увольнения с военной службы;

граждане,уволенныесослужбыизоргановвнутреннихделРоссийской

Федерации,  Государственной противопожарной службы Министерства Российской
Федерации   по  делам  гражданской  обороны,   чрезвычайным  ситуациям   и
ликвидации последствий стихийных бедствий,  учреждений и органов уголовно-
исполнительной системы;

граждане,уволенныесвоеннойслужбы,имеющиеправонаобеспечение

жилыми помещениями  в соответствии  с  законодательством СССР и подлежащие
обеспечению жилыми помещениями за счет средств федерального бюджета.
(нужное отметить путем проставления знака "V")
В соответствии с _____________________________________________________
(реквизиты документа о принятии на учет в качестве
нуждающегося в жилом помещении)
признан нуждающимся в жилом помещении и состою в очереди с "__" __________
____ г.
в ________________________________________________________________________
(орган местного самоуправления, принявший решение о принятии на учет
в качестве нуждающегося в жилом помещении)
Я выбираю следующую форму обеспечения жилым помещением:

предоставлениежилогопомещениявсобственностьбесплатно;

предоставлениежилогопомещенияподоговорусоциальногонайма;

предоставлениеединовременнойденежнойвыплатынаприобретениеили

строительство    жилого    помещения    (настоящим   прошу    предоставить
единовременную денежную выплату  на  приобретение или строительство жилого
помещения).
(нужное отметить путем проставления знака "V")
Состав семьи:
Супруга (супруг) _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт ________________________, выданный _______________________________
______________________________________________ "____" ______________ _____
проживает по адресу ______________________________________________________
дети:
1) _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ________________, выданный ____________
______________________________________________ "____" ______________ _____
проживает по адресу ______________________________________________________
2) _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ________________, выданный ____________
______________________________________________ "____" ______________ _____
проживает по адресу ______________________________________________________
3) _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ________________, выданный ____________
______________________________________________ "____" ______________ _____
проживает по адресу ______________________________________________________
Кроме того, со мной совместно проживают иные члены семьи:
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт ________________________, выданный _______________________________
______________________________________________ "____" ______________ _____
В настоящее время я и члены моей семьи:

неимеемжилыхпомещенийдляпостоянногопроживаниянатерритории

Российской Федерации;

имеемжилоепомещениевсобственности;

проживаемвжиломпомещенииподоговорусоциальногонайма.

(нужное отметить путем проставления знака "V")
Жилое помещение _____________________________________________________,
(вид и адрес жилого помещения)
занимаемое на основании __________________________________________________
_________________________________________________________________________,
(права собственности, по договору социального найма)
имею намерение в дальнейшем ______________________________________________
(оставить за собой и членами моей семьи,
__________________________________________________________________________
освободить и сдать государственным органам (органам местного
__________________________________________________________________________
самоуправления), предоставившим это жилое помещение, безвозмездно передать
в государственную собственность субъекта
_________________________________________________________________________.
Российской Федерации, муниципальную собственность - нужное указать)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1) ___________________________________ __________________________________;
(Ф.И.О.)                            (подпись)
2) ___________________________________ __________________________________;
(Ф.И.О.)                            (подпись)
3) ___________________________________ __________________________________;
(Ф.И.О.)                            (подпись)
4) ___________________________________ __________________________________.
(Ф.И.О.)                            (подпись)
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) ______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) ______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Настоящим даю свое согласие департаменту  социальной защиты населения,
опеки  и  попечительства  Костромской области  на  обработку  указанных  в
заявлении персональных данных,  включая сбор, систематизацию,  накопление,
автоматизированную обработку, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование,   передачу  по  запросу,   обезличивание,   блокирование  и
уничтожение, для обеспечения жилым помещением в соответствии с Федеральным
законом  от  8  декабря  2010  года  N  342-ФЗ  "О внесении  изменений   в
Федеральный закон  "О  статусе военнослужащих"  и  об  обеспечении  жилыми
помещениями некоторых категорий граждан".
Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва
мною путем направления в департамент социальной защиты населения,  опеки и
попечительства  Костромской  области  письменного сообщения  об  указанном
отзыве в произвольной форме.
"___"____________ 20__ г.    ____________     ____________________________
дата                    подпись            расшифровка подписи
заявителя
Заявление принято (поступило)
"___" ___________ _____ г.
___________________________ __________________ ___________________________
(должность лица, принявшего  (подпись, дата)      (расшифровка подписи)
(регистрирующего)
заявление)