Приложение к Постановлению от 20.10.2011 г № 377-А Паспорт

______________ _, (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу: __ _, паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) тел. _______ заявление о предоставлении жилого помещения в собственность бесплатно

Прошу предоставить в собственность бесплатно мне на семью из _________
человек жилое помещение, расположенное по адресу: ________________________
_________________________________________________________________________,
как  лицу,  относящемуся  к  следующей  категории граждан,  обеспечиваемых
жилыми помещениями в соответствии  с Федеральным законом от 8 декабря 2010
года  N 342-ФЗ  "О  внесении  изменений  в  Федеральный закон  "О  статусе
военнослужащих"  и  об  обеспечении жилыми помещениями некоторых категорий
граждан":

граждане,уволенныесвоеннойслужбы;

членысемейвоеннослужащих,погибших(умерших)впериодпрохождения

военной службы, а также члены семей граждан, проходивших военную службу по
контракту и погибших (умерших) после увольнения с военной службы;

граждане,уволенныесослужбыизоргановвнутреннихделРоссийской

Федерации,  Государственной противопожарной службы Министерства Российской
Федерации   по  делам  гражданской  обороны,   чрезвычайным  ситуациям   и
ликвидации последствий стихийных бедствий,  учреждений и органов уголовно-
исполнительной системы;

граждане,уволенныесвоеннойслужбы,имеющиеправонаобеспечение

жилыми помещениями  в соответствии с законодательством СССР  и  подлежащие
обеспечению жилыми помещениями за счет средств федерального бюджета.
(нужное отметить путем проставления знака "V")
Состав семьи:
Супруга (супруг) _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт ________________________, выданный _______________________________
______________________________________________ "____" ______________ _____
проживает по адресу ______________________________________________________
дети:
1) _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ________________, выданный ____________
______________________________________________ "____" ______________ _____
проживает по адресу ______________________________________________________
2) _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ________________, выданный ____________
______________________________________________ "____" ______________ _____
проживает по адресу ______________________________________________________
3) _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ________________, выданный ____________
______________________________________________ "____" ______________ _____
проживает по адресу ______________________________________________________
Кроме того, со мной совместно проживают иные члены семьи:
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт ________________________, выданный _______________________________
______________________________________________ "____" ______________ _____
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) ______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) ______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Настоящим даю свое согласие департаменту социальной защиты населения,
опеки и  попечительства  Костромской  области  на  обработку  указанных  в
заявлении персональных данных, включая сбор,  систематизацию,  накопление,
автоматизированную обработку, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование,   передачу  по  запросу,   обезличивание,   блокирование  и
уничтожение, для обеспечения жилым помещением в соответствии с Федеральным
законом  от  8  декабря  2010  года  N  342-ФЗ  "О  внесении  изменений  в
Федеральный  закон  "О статусе военнослужащих"  и  об  обеспечении  жилыми
помещениями некоторых категорий граждан".
Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва
мною путем направления в департамент социальной защиты населения,  опеки и
попечительства  Костромской  области  письменного сообщения  об  указанном
отзыве в произвольной форме.
"___"____________ 20__ г.    _______________  ____________________________
дата                    подпись            расшифровка подписи
заявителя
Заявление принято (поступило)
"___" ___________ _____ г.
___________________________ __________________ ___________________________
(должность лица, принявшего  (подпись, дата)      (расшифровка подписи)
(регистрирующего)
заявление)