Приложение к Приказу от 27.10.2011 г № 489 Заявление

___________________________ инвалид тел. заявление

    Прошу возместить мне расходы за _____________________________________,
в сумме _________________________, проведенное по направлению департамента
здравоохранения Костромской области в _______________________ (медицинское
учреждение) "____" _____________ 201_ года.
__________________________________________________________________________
Прилагаю: Направление  департамента  здравоохранения,  заключение главного
специалиста, квитанцию об оплате,  кассовый  чек,  счет-фактуру  на оплату
медицинской услуги, акт выполненных работ,  выписку  из  истории  болезни,
договор на оказание медицинских услуг (нужное подчеркнуть) _______________
"____" _____________ 201__ г.                   __________________ подпись
Информирован(а) о возмещении финансовых средств в течение года.
                                                                   подпись