Приложение к Решению от 01.11.2011 г № 111

__________________________________________________________________________
        (Ф.И.О. должностного лица, наименование юридического лица,
__________________________________________________________________________
     Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. физического лица)
__________________________________________________________________________
                        (адрес земельного участка)
________________           _______________________________________
   (подпись)                             (Ф.И.О.)