Приложение к Решению от 01.11.2011 г № 111 Акт

Муниципальный земельный контроль акт № _______ осмотра территории (объекта)

"___" __________ 20__ года                             ___________________
                                                       (место составления)
    Мною (нами), _________________________________________________________
                     (ненужное зачеркнуть) (должность(и), фамилия, имя,
_________________________________________________________________________,
       отчество должностного(ых) лиц(а), осуществляющего(их) осмотр)
в присутствии ____________________________________________________________
                     (Ф.И.О. физического лица (его представителя),
__________________________________________________________________________
            Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, должности,
_________________________________________________________________________,
         Ф.И.О. присутствующих представителей юридического лица,
                     индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________________.
Свидетели:
1. _______________________________________________________________________
                         (Фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства, телефон __________________________________________
2. _______________________________________________________________________
                         (Фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства, телефон __________________________________________
Произведен осмотр _______________________________________________________,
                        (указание территории, наименование объекта)
расположенной(ого) по адресу: ____________________________________________
                                (указать почтовый или строительный адрес
                                          территории, объекта)
Условия осмотра: _________________________________________________________
Осмотром установлено: ____________________________________________________
                         (подробно изложить существо административного
                                       правонарушения)
В процессе проведения осмотра применялись ________________________________
                                             (указать виды примененных
                                                технических средств,
__________________________________________________________________________
  способы фиксации доказательств (фото-, киносъемка, видеозапись и др.)
1. Понятой __________________________________________ ____________
                                                       (подпись)
2. Понятой __________________________________________ ____________
                                                       (подпись)
К акту прилагаются _______________________________________________________
                      (материалы фото-, киносъемки, видеозаписи и др.)
__________________________________________________________________________
Объяснения и замечания присутствующего лица: _____________________________
Должностное(ые) лицо(а): _________________________ _______________
                            (фамилия, инициалы)       (подпись)
                         _________________________ _______________
                            (фамилия, инициалы)       (подпись)
Экземпляр акта получил: __________________________________________________
                              (заполняется физическим лицом (или его
                                    представителем, индивидуальным
__________________________________________________________________________
                предпринимателем (или его представителем),
                    представителем юридического лица)
"___" ________________ 20___ г.
Подпись ______________ расшифровка подписи ___________________________