Приложение к Приказу от 14.11.2011 г № 597 Заключение
Бланк органа опеки
и попечительства
Дата составления
Акт обследования условий жизни гражданина, желающего
установить опеку (попечительство) над недееспособным
или не полностью дееспособным совершеннолетним гражданином
Дата обследования "___" ____________ 20__ г. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование, ____________________________________________________________ Проводилось обследование условий жизни ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________________________________________, дата рождения) документ, удостоверяющий личность: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства _________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) __________________________________________________________________________ место пребывания _________________________________________________________ (адрес места фактического проживания и проведения __________________________________________________________________________ обследования) Образование ______________________________________________________________ Профессиональная деятельность ____________________________________________ __________________________________________________________________________ (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона) Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) составляет ______ кв. м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты: _______ кв. м, _______ кв. м на _______ этаже в _______ этажном доме. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ____________________________ __________________________________________________________________________ Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ________________________________ Наличие для подопечного отдельной комнаты, места для сна _________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | С какого времени проживает на данной жилой площади |
Дополнительные данные обследования _______________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем недееспособных или не полностью дееспособных совершеннолетних граждан __________________________________________________________________ (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием __________________________________________________________________________ конкретных обстоятельств) Подпись лица, проводившего обследование __________________________________ _____________________________ ___________ ____________________________ (руководитель органа опеки (подпись) (Ф.И.О.) и попечительства) М.П.