Приложение к Приказу от 14.11.2011 г № 597 Заключение

Бланк органа опеки
и попечительства
Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту
жительства гражданина, о возможности гражданина
быть опекуном (попечителем)

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика  семьи  (состав,  взаимоотношения  между  членами семьи,  их
отношение  к  оформлению опеки (попечительства) над недееспособным  или  не
полностью дееспособным совершеннолетним гражданином
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _______________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих установлению опеки (попечительству)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан ____________________________
___________________________________________________________________________
                         (Ф.И.О. заявителя(ей)
быть кандидатом(ами) в опекуны, попечители): _________________
______________________          ______________________
   должность, Ф.И.О.                дата, подпись
                          М.П.