Приложение к Приказу от 14.11.2011 г № 597
Я, ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: ______________ __________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства _________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) __________________________________________________________________________ место пребывания _________________________________________________________ ┌─┐ (адрес места фактического проживания) │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) ________________________ └─┘ ______________________________________________________________________ ┌─┐ фамилия, имя, отчество недееспособного, число, месяц, год рождения │ │ прошу передать мне под попечительство ________________________________ └─┘ ______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год рождения Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять под опеку (попечительство) в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ____________________________ (указывается наличие __________________________________________________________________________ у гражданина необходимых знаний и навыков, в том числе информация __________________________________________________________________________ о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки __________________________________________________________________________ кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. __________________ (подпись, дата)