Приложение к Постановлению от 24.11.2011 г № 443-А

                                                  В филиал (клиентскую службу)
                                                 ОГУ "Центр социальных выплат"
                                                 по __________________________
                                                         муниципальному району
                                                           (городскому округу)
                                                 от __________________________
                                                  место постоянного жительства
                                                (место временного пребывания):
                                                    __________________________
                                                    __________________________
                                                      (нужное подчеркнуть)

Заявление

Прошу  предоставить  мне  ежемесячную денежную компенсацию  на  оплату
жилого помещения и коммунальных услуг как ________________________________
(указать название льготной категории)
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Перечень документов:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): ________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
реквизиты  для  доставки  (отделение связи,  кредитная  организация  номер
счета): __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Обязуюсь  извещать  филиал  (клиентскую службу)  ОГКУ "ЦСВ"  обо  всех
изменениях,  влекущих за собой изменение  в  назначении  и  предоставлении
ежемесячной  денежной компенсации,  в  течение  15  рабочих  дней  со  дня
наступления этих обстоятельств.
Уведомление о назначении ежемесячной денежной компенсации/ об отказе в
назначении  ежемесячной  денежной  компенсации/ о  необходимости  возврата
излишне выплаченных средств прошу выслать по адресу: _____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Заполняется в
случае подачи
заявления
законным
представителем
или доверенным
лицом

Законный представитель (доверенное лицо):
_____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя
или доверенного лица)
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):
серия, номер _______________ дата выдачи ____________
выдан _______________________________________________
Адрес места жительства
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Полномочия законного представителя (доверенного лица)
подтверждены:
_____________________________________________________
(указать наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия законного представителя
или доверенного лица)

Дата ________________       Подпись _________________
Даю  согласие   на  обработку  содержащихся   в   настоящем  заявлении
персональных данных, то есть их сбор, пользование, распространение  (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных,  содержащихся  в  настоящем
заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего
согласия.
__________      _______________________________      _____________________
(дата)         (фамилия, инициалы заявителя)        (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: _________________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.
Подпись специалиста ____________________ ________________________
--------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Расписка

От _______________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________;
4)_______________________________________________________________________;
5)_______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _________________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.
Подпись специалиста ___________________________
Телефон для справок _______________