Приложение к Постановлению от 09.12.2011 г № 480-А Заявление
__________________________ __________________________ (нужное подчеркнуть) заявление о назначении компенсации
Я, __________________________________________________________________, (Фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________ __________________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ прошу предоставить мне компенсацию за уплаченную мною за 20__ год страховую премию по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств. Перечень документов: 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________ 5. _______________________________________________________________________ 6. _______________________________________________________________________ Компенсацию прошу перечислить через: почтовую организацию (отделение связи) ___________________________________ кредитную организацию (наименование) _____________________________________ номер счета: _____________________________________________________________ Уведомление о назначении компенсации (об отказе в назначении компенсации) прошу выслать по адресу: _________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): серия, номер ________________ дата выдачи _____________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства _______________________________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) |
Дата ____________________ Подпись ______________________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, пользование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
__________ ______________________________ ___________________
(дата) (Фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: _________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.
Подпись специалиста ____________________ ________________________
--------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)Расписка
От _______________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________;
4) ______________________________________________________________________;
5) ______________________________________________________________________;
6) ______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления:
________________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.
Подпись специалиста ___________________________
Телефон для справок _______________