Приложение к Приказу от 08.02.2012 г № 70

Штамп медицинского                            Директору ОГБУЗ "Автобаза
   учреждения                                 департамента здравоохранения
                                              Костромской области"
                                              А.В.Пигалеву

ЗАЯВКА
на перевозку планового больного из медицинского
учреждения Костромской области на инструментально
диагностические методы исследования, госпитализацию
и/или перевод в федеральные и межобластные
медицинские учреждения
Вариант примера:
Прошу предоставить санитарный автотранспорт класса "В" (или реанимобиль класса "С", класс "В", "А") для перевозки носилочного больного из акушерского стационара ОГБУЗ "Костромская областная больница" в ФГУ "Ивановский НИИ материнства и детства имени В.Н.Городкова Минздравсоцразвития России" г. Иваново в сопровождении фельдшера.
Санитарный автотранспорт ожидается к 06.00 часам 01.02.2012 у приемного покоя акушерского корпуса ОГБУЗ "Костромская областная больница".

Главный врач МУ                              ______________ И.О.Фамилия
"___" ___________ 20__ г.