Приложение к Постановлению от 03.06.2005 г № 184 Инструкция

                В ____________________________________________________________
                        (наименование избирательной комиссии, получившей
                ______________________________________________________________
                уведомление о выдвижении данного кандидата, списка кандидатов)

СВЕДЕНИЯ
об источниках средств избирательного залога, внесенного кандидатом,
избирательным объединением, избирательным блоком

______________________________________________________________________________
                (наименование органа местного самоуправления)
кандидат (избирательное объединение, избирательный блок) _____________________
                                                          (Ф.И.О. кандидата,
______________________________________________________________________________
наименование избирательного объединения, избирательного блока, органа местного
______________________________________________________________________________
    самоуправления и номер избирательного округа, наименование территории)

N п/п	Источники поступления средств избирательного залога (жертвователи)	Обязательные реквизиты, идентифицирующие перечисление средств	Сумма в рублях
1	2	3	4

    Кандидат    __________ __________________ __________
                 (подпись) (инициалы фамилия)   (дата)
    (Уполномоченный представитель избирательного  объединения,  избирательного
блока:
    с правом первой подписи ____________ ___________________ __________
                             (подпись)   (инициалы, фамилия)   (дата)
    с правом второй подписи ____________ ___________________ __________)
                             (подпись)   (инициалы, фамилия)   (дата)