Приложение к Постановлению от 27.02.2012 г № 299 Форма

Форма заявления о предоставлении услуги по выдаче заключения о выделении земельного участка для погребения умершего

                                                   Директору МКУ "СМЗ по
                                                                    ЖКХ"
                                      __________________________________
                                     от ________________________________
                                         (Ф.И.О. лица, взявшего на себя
                                      обязанность
                                      __________________________________
                                       осуществить погребение умершего)
                                     проживающего по адресу ____________
                                      __________________________________
                                      __________________________________
                              ЗАЯВЛЕНИЕ
       о выделении земельного участка для погребения умершего
   Прошу предоставить место для погребения
________________________________________________________________________
                   (Фамилия, Имя, Отчество умершего)
где захоронен мой умерший
родственник ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
(указать ФИО похороненного, родственное отношение между умершими)
в ___________ году, в секции N _________________ , ряд
N _______________________
место N ________________
кладбища _________________________________________
На могиле
установлен _____________________________________________________________
                          (указать вид надгробия)
с
надписью _______________________________________________________________
                (Фамилия, Имя, Отчество ранее захороненного)
С родственниками место погребения
согласовано _______________________________
За правильность сведений несу полную ответственность.
" ______ " _________________ 20__ г.     Подпись _______________________
                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ
     муниципального казенного учреждения города Костромы "Служба
      муниципального заказа по жилищно-коммунальному хозяйству"
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________
"_____"________________20___г.
Подпись должностного лица ________________
______________________
МКУ "СМЗ по ЖКХ"
Заключение о выделении земельного участка выдано
Подпись____________