Приложение к Постановлению от 27.02.2012 г № 299
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
г. Кострома
"___"___________20__г.
Субъект персональных данных,
________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество полностью)
________________________серия____N__________выдан_______________________
вид основного документа, удостоверяющий личность
________________________________________________________________________
(кем и когда)
проживающий(ая)
по адресу_______________________________________________________________
В лице представителя субъекта персональных данных
(заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта
персональных данных),
________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество полностью)
_________________________серия____N____________выдан____________________
вид основного документа, удостоверяющий личность
________________________________________________________________________
(кем и когда)
проживающий(ая) по адресу ______________________________________________
________________________________________________________________________
действующий от имени субъекта персональных данных на основании
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия
представителя),
принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю
согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе.
Уполномочиваю ________________________, являющегося представителем
(Ф.И.О. представителя)
действовать от моего имени при передаче моих персональных данных.
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта
персональных данных:
Муниципальное казенное учреждение города Костромы "Служба муниципального
заказа по жилищно-коммунальному хозяйству", 156000, г. Кострома,
Кадыевский пер., дом 4.
Со следующей целью обработки персональных данных:
выполнения услуг по выдаче заключения о выделении земельного участка для
погребения умершего, выдаче паспорта захоронения, а также по выдаче
разрешения на установку надмогильных сооружений на общественных
кладбищах города Костромы.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
субъекта персональных данных:
фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес; семейное положение;
фотография, паспортные данные: а) вид документа; б) серия и номер
документа; в) орган, выдавший документ: -наименование; - код; г) дата
выдачи документа. Адрес регистрации места жительства. Адрес фактического
места жительства. Пол. Номер контактного телефона. Сведения о трудовой
деятельности. Семейное положение.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается
согласие, общее описание используемых оператором способов обработки
персональных данных:
Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем
смешанной обработки персональных данных (сбор, систематизация,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение использования,
распространение, в том числе передача), обезличивание, блокирование,
уничтожение персональных данных).
Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных
данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено
федеральным законом:
срок действия настоящего согласия - 5 лет.
В порядке предусмотренным действующим законодательством РФ, согласие
может быть отозвано субъектом персональных данных путем письменного
обращения к оператору, получающему согласие субъекта персональных
данных.
Я согласен с тем, что по моему письменному требованию уведомление об
уничтожении персональных данных будет вручаться мне (моему
представителю) по месту нахождения обособленного подразделения
Оператора.
Подпись субъекта персональных данных:
________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись)