Кандидат (избирательное объединение, избирательный блок)__________________ (Ф.И.О. кандидата, ______________________________________________________________________________ наименование избирательного объединения, избирательного блока, ______________________________________________________________________________ представительного органа и номер избирательного округа, наименование выборной ______________________________________________________________________________ должности) Специальный избирательный счет N _____________________________. Израсходовано средств за период с "__" ______ 200_ года по "__" _____ 200_ года всего: ____________________________________________________, в том числе: (сумма прописью)
Дата снятия средств со счета | Кому перечислены средства | Сумма в рублях | Виды расходов | Документ, подтверждающий расход | Основания для снятия денежных средств |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Исходящий остаток: ____________________________ на "__" ________ 200_ года (сумма прописью) (дата) Руководитель ____________ филиала N ______ Сберегательного банка Российской Федерации _________ ___________________ ______ (подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
-------------------------------
<*> Заполняется на основании представленных кандидатом, зарегистрированным кандидатом, уполномоченным представителем по финансовым вопросам избирательного объединения, избирательного блока документов либо указывается "документы не представлены".