Приложение к Приказу от 19.03.2012 г № 161

от _____________________                              N __________________
_________________________________________________________________________,
                         (наименование ТОСЗН, ОиП)
рассмотрев заявление ____________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество гражданина)

и представленные документы для принятия решения о возможности или невозможности гражданина быть опекуном (попечителем), приемным родителем, руководствуясь Постановлением Правительства Российской Федерации от 18 мая 2009 года N 423 "Об отдельных вопросах осуществления опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних граждан", отказал в приеме документов по следующим основаниям: ____________________________________________________

Руководитель ТОСЗН, ОиП _______________ (______________________)
                           (подпись)     (расшифровка подписи)