Приложение к Приказу от 19.03.2012 г № 162 Заявление
___________________________ пребывания, фактического ___________________________ проживания) ___________________________ (нужное подчеркнуть) заявление о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью
Я, ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства,
места пребывания, фактического проживания)| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
прошу назначить мне единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание в семью (далее - пособие) в соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей".
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): ______________ ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: _____________________ серия, номер ___________ дата ______ выдан _____________ ________________________________________________________ Адрес места жительства _________________________________ ________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________ ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) |
_________________________________ (подпись законного представителя (доверенного лица) | |
Уведомление о назначении пособия прошу выслать/не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: __________________________________________________ (указывается адрес заявителя/представителя заявителя или доверенного лица)
С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а). Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
организацию федеральной почтовой связи;
кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты счета __________________________________________________
(указываются реквизиты счета заявителя либо его
законного представителя (доверенного лица)
в отделении N ___________ филиала N ______________________________________
банка ____________________________________________________________________
(наименование банковской организации)
для перечисления пособия.
"_____" ____________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________________
Даю согласие _____________________________________________________________
(наименование территориального органа)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________ _____________________________ ____________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
1) ______________________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления: ___________
Дата приема заявления: "__" __________20__ г.
Подпись специалиста ________________________
--------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
От _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: "__" ________20___ г.
Подпись специалиста _______________________
Тел.: _____________________________________