Приложение к Приказу от 26.03.2012 г № 187
Форма
Специальность_____________________________________________________
КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________
(разборчиво)
2. Год рождения ______________________________________ Пол ___________
3. Название организации и занимаемая должность__________________________
(служебный адрес, телефон)
________________________________________________________________________
4. Сведения об образовании______________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
________________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном
образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение
квалификации)
| Вид образования | Год обучения | Место обучения | Название цикла, курса обучения |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
6. Работа по окончании учебного заведения (по записям трудовой книжкам и
справкам о совместительстве):
| Месяц и год | Должность | Наименование организации |
| поступления | ухода |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Подпись работника кадровой службы печать ОК
7. Стаж работы в организациях здравоохранения ________________ лет
8. Специальность по профилю аттестации _________________________________
9. Стаж работы по данной специальности_______________________ лет
10. Другие специальности________________________________________________
11. Стаж работы по другим специальностям______________________лет
12 Квалификационная категория по специальности _________________________
_______________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения и подтверждения)
13. Квалификационные категории по другим специальностям ________________
________________________________________________________________________
(указать: высшая, первая, вторая)
14. Ученая степень _____________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
15. Ученое звание ______________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
16. Научные труды (печатные) ___________________________________________
________________________________________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
17. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)
18. Знание иностранного языка __________________________________________
19. Почетные звания ____________________________________________________
20. Служебный адрес, телефон ___________________________________________
________________________________________________________________________
21. Домашний адрес, телефон ____________________________________________
22. E-mail______________________________________________________________
23. Характеристика на специалиста: _____________________________________
(деловые и профессиональные качества
( ответственность, _____________________________________________________
________________________________________________________________________
требовательность, объем и уровень умений, практических навыков,
________________________________________________________________________
знание и использование деонтологических принципов и т. д.)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
М.П. Руководитель ________________________________________
(подпись) (ФИО)
24. Заключение и оценка специалиста экспертной группы по отчету о профес-
сиональной деятельности специалиста, проходящего квалификационный экзамен:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
25. Результат тестирования:
25а. Наименование тестовой программы______________________________________
25б.Результат по тестовым заданиям ________%__
26. Результат собеседования по специальности______________________________
27. Рекомендации экспертной группы:
а) соответствует _______________________________квалификационной категории
(указать какой)
б) не соответствует ___________________________ квалификационной категории
(указать какой)
28. Заключение аттестационной комиссии:
28.1. Присвоить _______________________________ квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности _________________________________________________________
(указать какой)
28.2. Подтвердить _____________________________ квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности ___________________________________________________
(указать какой)
28.3. Снять ___________________________________ квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности ___________________________________________________
(указать какой)
28.4. Отказать в присвоении (подтверждении) ____________ квалификационной
категории (указать какой)
по специальности ___________________________________________________
(указать какой)
25. Специалисту __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
выдано удостоверение N ____________
о присвоении (подтверждении)___________________ квалификационной категории
по специальности _________________________________________________________
(указать какой)
"_____"________________ 20__г.
(дата выдачи документа о присвоении или подтверждении квалификационной
категории)
Ответственный секретарь ___________________________________________________
(подпись) (ФИО)