Приложение к Приказу от 26.03.2012 г № 187 Положение
Специальность ___________________________________________________________
КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________ (разборчиво) 2. Год рождения ___________________________________ Пол __________________ 3. Название организации и нанимаемая должность ___________________________ (служебный адрес, телефон) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 4. Сведения об образовании _______________________________________________ (учебное заведение, год окончания) __________________________________________________________________________ (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи) 5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании __________________________________________________________________________ (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)
Вид образования | Год обучения | Место обучения | Название цикла, курса обучения |
6. Работа по окончании учебного заведения (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве):
Месяц и год | Должность | Наименование организации | |
поступления | ухода | ||
Подпись работника кадровой службы печать ОК 7. Стаж работы в организациях здравоохранения ________________________ лет 8. Специальность по профилю аттестации ___________________________________ 9. Стаж работы по данной специальности _______________________________ лет 10. Другие специальности _________________________________________________ 11. Стаж работы по другим специальностям _____________________________ лет 12. Квалификационная категория по специальности __________________________ __________________________________________________________________________ (указать имеющуюся, год присвоения и подтверждения) 13. Квалификационные категории по другим специальностям __________________ __________________________________________________________________________ (указать: высшая, первая, вторая) 14. Ученая степень _______________________________________________________ (год присвоения, N диплома) 15. Ученое звание ________________________________________________________ (год присвоения, N диплома) 16. Научные труды (печатные) _____________________________________________ __________________________________________________________________________ (количество статей, монографий и т.д.) 17. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты _________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (регистрационные номера удостоверений, даты выдачи) 18. Знание иностранного языка ____________________________________________ 19. Почетные звания ______________________________________________________ 20. Служебный адрес, телефон _____________________________________________ __________________________________________________________________________ 21. Домашний адрес, телефон ______________________________________________ 22. E-mail _______________________________________________________________ 23. Характеристика на специалиста: _______________________________________ __________________________________________________________________________ (деловые и профессиональные качества (ответственность, __________________________________________________________________________ требовательность, объем и уровень умений, практических навыков, __________________________________________________________________________ знание и использование деонтологических принципов и т.д.) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ М.П. Руководитель ______________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) 24. Заключение и оценка специалиста экспертной группы по отчету о профессиональной деятельности специалиста, проходящего квалификационный экзамен: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 25. Результат тестирования: 25а. Наименование тестовой программы _____________________________________ 25б. Результат по тестовым заданиям ____% ________________________________ 26. Результат собеседования по специальности _____________________________ 27. Рекомендации экспертной группы: а) соответствует ______________________________ квалификационной категории (указать, какой) б) не соответствует ___________________________ квалификационной категории (указать, какой) 28. Заключение аттестационной комиссии: 28.1. Присвоить _______________________________ квалификационную категорию (указать, какую) по специальности _________________________________________________________ (указать, какой) 28.2. Подтвердить _____________________________ квалификационную категорию (указать, какую) по специальности _________________________________________________________ (указать, какой) 28.3. Снять ___________________________________ квалификационную категорию (указать, какую) по специальности _________________________________________________________ (указать, какой) 28.4. Отказать в присвоении (подтверждении) ______________________________ (указать, какой) квалификационной категории по специальности ______________________________ (указать, какой) 25. Специалисту __________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) выдано удостоверение N _______ о присвоении (подтверждении) ______________ квалификационной категории по специальности ______________________________ (указать, какой) "___" _____________ 20__ г. (дата выдачи документа о присвоении или подтверждении квалификационной категории) Ответственный секретарь __________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О.)