Приложение к Приказу от 09.04.2012 г № 217
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации __________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________ (адрес) Код ОГРН
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ
от "____" ____________ 20__ г.
По результатам периодического медицинского осмотра (обследования)
работников _______________________________________________________________
(наименование организации (предприятия)
Председатель врачебной комиссии, врач-профпатолог ________________________
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Представитель работодателя _______________________________________________
(Ф.И.О.)
Представитель Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека по Костромской области ______________
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
1. Общая численность работников предприятия:
всего: ___________________________________________________________________
в том числе женщин: ______________________________________________________
в том числе работников до 18 лет: ________________________________________
в том числе работников, которым установлена стойкая степень утраты
трудоспособности: ________________________________________________________
2. Численность работников, занятых на тяжелых работах с вредными и (или)
опасными условиями труда:
всего: ___________________________________________________________________
3. Численность работников, занятых на работах, при выполнении которых
обязательно проведение периодических медицинских осмотров (обследований)
в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и
распространения заболеваний:
всего: ___________________________________________________________________
в том числе женщин: ______________________________________________________
в том числе работников до 18 лет: ________________________________________
в том числе работников, которым установлена стойкая степень утраты
трудоспособности: ________________________________________________________
4. Численность работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру:
всего: ___________________________________________________________________
в том числе женщин: ______________________________________________________
в том числе работников до 18 лет: ________________________________________
в том числе работников, которым установлена стойкая степень утраты
трудоспособности: ________________________________________________________
5. Число работников, прошедших периодический медицинский осмотр:
всего: ___________________________________________________________________
в том числе женщин: ______________________________________________________
в том числе работников до 18 лет: ________________________________________
в том числе работникам, которым установлена стойкая степень утраты
трудоспособности: ________________________________________________________
6. Процент охвата работников периодическим медицинским осмотром: _________
__________________________________________________________________________
7. Список лиц, прошедших периодический медицинский осмотр:| N | Ф.И.О. | Пол | Дата рождения | Структурное подразделение (при наличии) | Заключение ВК |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 |
8. Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследование): всего: ___________________________________________________________________ в том числе женщин: ______________________________________________________ в том числе работников до 18 лет: ________________________________________ В том числе работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности: ________________________________________________________
9.Поименный список работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследование):
| N | Фамилия, имя, отчество | Структурное подразделение |
| 1 |
10. Численность работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование): всего: ___________________________________________________________________ в том числе женщин: ______________________________________________________ в том числе работников до 18 лет: ________________________________________ в том числе работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности: ________________________________________________________
11.Поименный список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
| N | Фамилия, имя, отчество | Структурное подразделение |
| 1 |
12.Заключение по результатам данного периодического медицинского осмотра (обследования)
| Результаты периодического медицинского осмотра (обследования) | Всего |
| Численность работников, не имеющих противопоказаний к работе | |
| Численность работников, имеющих временные медицинские противопоказания к работе | |
| Численность работников, имеющих постоянные медицинские противопоказания к работе | |
| Численность работников, нуждающихся в проведении дополнительного обследования (заключение не дано) | |
| Численность работников, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии (подозрение на профессиональное заболевание, группа риска развития профессионального заболевания) | |
| Численность работников, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении | |
| Численность работников, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении | |
| Численность работников, нуждающихся в санаторно-курортном лечении | |
| Численность работников, нуждающихся в диспансерном наблюдении |
13.Список лиц с установленным предварительным диагнозом профессионального заболевания и повышенного риска развития профессионального заболевания
| N п/п | Ф.И.О. | Пол | Дата рождения | Подразделение предприятия | Профессия, должность | Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы |
| 1 | ||||||
| 2 |
14.Выявлено впервые в жизни хронических соматических заболеваний:
| N | Класс заболевания по МКБ-10 | Кол-во работников (всего) |
| 1 | ||
| 2 |
15.Выявлено впервые в жизни хронических профессиональных заболеваний:
| N | Класс заболевания по МКБ-10 | Кол-во работников (всего) |
| 1 | ||
| 2 |
16.Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта от "____" __________ 20___ г. по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников:
| N | Мероприятия | Подлежало | Выполнено абс. | Выполнено в % |
| 1 | Обследование в центре профпатологии | |||
| 2 | Дообследование | |||
| 3 | Лечение и обследование амбулаторное | |||
| 4 | Лечение и обследование стационарное | |||
| 5 | Санаторно-курортное лечение | |||
| 6 | Диетпитание | |||
| 7 | Взято на диспансерное наблюдение | |||
| 8 | Направлено на медико-социальную экспертизу | |||
| 9 | Трудоустроено работников, имеющих постоянные медицинские противопоказания | |||
| 10 | Выполнение санитарнопрофилактических мероприятий |
17.Рекомендации работодателю: санитарно-профилактические мероприятия по улучшению условий труда.
| N | Санитарно-профилактические мероприятия | Срок исполнения |
| 1 | ||
| 2 | ||
| 3 | ||
| 4 |
М.П. Председатель врачебной
комиссии врач-профпатолог /_________________/ _________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. Представитель Управления
Федеральной службы по
надзору в сфере защиты
прав потребителей и
благополучия человека
по Костромской области /_________________/ _________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. Представитель работодателя /________________/ __________
(Ф.И.О.) (подпись)