Приложение к Постановлению от 17.04.2012 г № 159-А Заявление
В __________________________ __________________________ от __________________________ __________________________ заявление
Прошу ____________________________________________________________________
(провести государственный технический осмотр аттракционной техники)
Место эксплуатации _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Дата, время эксплуатации _________________________________________________
(для передвижной аттракционной техники,
используемой в передвижном режиме)Сведения об аттракционной технике
| Служебные отметки ИГТН | ||
| Вид аттракционной техники | ||
| Наименование аттракционной техники | ||
| Предприятие изготовитель | ||
| Заводской номер | ||
| Год выпуска |
К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
(оборотная сторона)
Сведения о владельце (арендаторе) аттракционной техники
Полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), Ф.И.О. физического лица ________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ юридический адрес (место жительства) ___________________________________ ________________________________________________________________________ (индекс, субъект федерации, район, населенный пункт, ________________________________________________________________________ улица, дом, квартира) Телефон ________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________ Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) __________________ Код причины постановки на учет (КПП) ___________________________________ |
Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель): подпись _______ Ф.И.О __________________ М.П. Гл. бухгалтер: подпись _______ Ф.И.О. _________________ Отметки государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Дата, время осмотра аттракционной техники: "___" ___________ 20 __ г. в ___ час ___ мин. Подпись заявителя __________
Выданы заявителю (сданы заявителем):
Свидетельство о регистрации аттракционной техники __________________________________ ______________________________ Талон (допуск на эксплуатацию аттракционной техники) __________________________________ ______________________________ |
Инженер-инспектор "___" _____________ 20__ г. гостехнадзора __________/________________/ подпись фамилия