Приложение к Постановлению от 17.04.2012 г № 159-А Заявление
Наименование аттракционной техники _______________________________________
__________________________________________________________________________
Свидетельство о регистрации аттракционной техники серия ___ N _________ от
___________________________ срок действия ________________________________
Талон (допуск на эксплуатацию аттракционной техники) серия ___ N ______ от
___________________________ срок действия ________________________________
Владелец (арендатор) аттракционной техники _______________________________
__________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий право собственности (владения) __________________
срок действия ____________________________________________________________
Юридический адрес владельца (арендатора) аттракционной техники ___________
__________________________________________________________________________
ИНН _____________________________ ОГРН ___________________________________
Организация, проводившая техническое освидетельствование аттракционной
техники __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
юридический адрес ____________________________ N лицензии ________________
N акта технического освидетельствования аттракционной техники ____________
срок действия ____________________________________________________________
Заключение о продлении срока службы аттракционной техники ________________
срок действия ____________________________________________________________
Ответственный за эксплуатацию аттракционной техники ______________________
__________________________________________________________________________
N удостоверения _______________________________ N сертификата соответствия
__________________________________________________________________________
Оператор, закрепленный за аттракционной техникой _________________________
__________________________________________________________________________
Механик __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Электрик _______________________________ N удостоверения _________________
группа допуска ___________________________________________________________
Страховой полис __________________________ срок действия _________________
Особые отметки ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Государственный инженер-инспектор
гостехнадзора Костромской области ____________ /_______________________/
Подпись Ф.И.О.
М.П.(второй и последующие листы)
| N п/п | Место эксплуатации аттракционной техники | Разрешительные документы на размещение аттракционной техники | Срок действия | Акт технологического подсоединения электроустановки | Срок действия | Акт замера сопротивления изоляции электрических проводов и кабельных линий | Акт замера сопротивления заземляющего устройства | Акт проверки устройств защитного отключения | Акт о приемке аттракционной техники после завершения монтажа | Обслуживающий аттракционную технику оператор (Ф.И.О., подпись) | Ответственный за эксплуатацию аттракционной техники (Ф.И.О., подпись) | Соответствие представленным сведениям, требованиям инструкции по эксплуатации предприятияизготовителя, технических регламентов, стандартов, норм и правил по обеспечению безопасности | Заключение инспектора гостехнадзора о допуске аттракционной техники к эксплуатации, подпись, печать |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |