Приложение к Приказу от 25.04.2012 г № 257 Заключение

Бланк органа опеки
и попечительства
Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту
жительства гражданина, о возможности (невозможности)<*>
гражданина быть опекуном (попечителем)

Ф.И.О. (полностью) _______________________________________________________
Дата рождения: ___________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) _______________________________________________________
Дата рождения: ___________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) _________________________________________
__________________________________________________________________________
Характеристика семьи (состав,  взаимоотношения  между  членами  семьи,  их
отношение к оформлению опеки (попечительства) над  недееспособным  или  не
полностью дееспособным совершеннолетним гражданином ______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность ______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее  состояние  здоровья,  отсутствие
заболеваний, препятствующих установлению опеки (попечительству) __________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан ___________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                          (Ф.И.О. заявителя(ей)
быть кандидатом(ами) в опекуны (попечители): _____________________________
______________________                         ______________________
   должность, Ф.И.О.                               дата, подпись
М.П.

--------------------------------
<*> В случае принятия решения органом опеки и попечительства о невозможности гражданина быть опекуном (попечителем) заявитель имеет право получить все представленные им в уполномоченный орган документы, которые возвращаются ему при выдаче указанного заключения. Заявитель имеет право обжаловать заключение о невозможности гражданина быть опекуном (попечителем) в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Документы, представленные мною в уполномоченный орган по опеке и попечительству для принятия решения о возможности (невозможности) стать опекуном (попечителем), получил в полном объеме и надлежащего качества. Претензий к органам опеки и попечительства не имею.
Порядок обжалования заключения уполномоченного органа о невозможности быть опекуном (попечителем) мне разъяснен.