Приложение к Решению от 26.04.2012 г № 54

                                    Главе администрации  городского округа
                                    город Волгореченск Костромской области
                                    ______________________________________
                                    от ___________________________________
                                         (Ф.И.О. заявителя, юридич. лицо)
                                    ______________________________________
                                    _____________________________________,
                                    адрес: _______________________________
                                    ______________________________________
                                    ______________________________________
                                    телефон: _____________________________

ГАРАНТИЙНОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
к разрешению N _______ на производство земляных работ

Прошу выдать  разрешение  на  производство  земляных  работ  и  гарантирую
восстановление  нарушенного благоустройства в  полном  объеме и  в  сроки,
указанные в заявлении ____________________________________________________
                                          (вид работ)
на участке: ______________________________________________________________
                                     (от, до)
по адресу: _______________________________________________________________
    При производстве работ будет нарушено благоустройство:
тротуары ________________________ газоны _________________________________
                (кв. метр)                           (кв. метр)
проезжая часть улицы _______________ дворовая территория _________________
                        (кв. метр)                          (кв. метр)
Начало работ:                                         "__" _______ 20__ г.
Засыпка траншей песком, щебнем:                       "__" _______ 20__ г.
Восстановление асфальтобетонного покрытия:            "__" _______ 20__ г.
Восстановление газонов:                               "__" _______ 20__ г.
Окончательная сдача восстановленного благоустройства: "__" _______ 20__ г.
Производство земляных работ будет производиться организацией _____________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ответственным за производство земляных работ назначен ____________________
                                                      (должность, Ф.И.О.,
__________________________________________________________________________
                N, число приказа о назначении, телефон)
Я, _______________________________________________________________________
  (Ф.И.О. руководителя организации - заказчика работ, должность, телефон)
совместно с ______________________________________________________________
                (Ф.И.О. руководителя организации - производителя работ,
                                    должность, телефон)

обязуюсь: контролировать соблюдение работниками своей организации "Правил производства земляных работ на территории городского округа город Волгореченск Костромской области", выполнить работы в соответствии с проектом в указанные в настоящем заявлении сроки, обеспечивать безопасность движения пешеходов и автотранспорта, устанавливать через траншеи стандартные пешеходные мостики, выставлять дорожные знаки и ограждения с указанием организации, производящей работы, номеров телефонов, фамилии ответственного лица и сроков проведения работ, с освещением места работ в ночное время, обеспечить проезды и проходы к домовладениям, гаражам и другим объектам. По окончании земляных работ произвести немедленно очистку территории от строительного мусора, лишнего грунта, качественно восстановить нарушенное благоустройство и предъявить объект для приемки администрации городского округа город Волгореченск. Обязуюсь представить исполнительные съемки выполненных работ с нанесением на топографическую основу города Волгореченска.
Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами, механизмами, рабочей силой, ограждениями, финансированием всего объема работ с восстановлением благоустройства, производители работ обучены правилам безопасного производства работ, ознакомлены с "Правилами производства земляных работ на территории городского округа город Волгореченск Костромской области", утвержденными решением Думы городского округа город Волгореченск Костромской области.
Несу полную ответственность за невыполнение данного заявления наравне с назначенным мною ответственным за производство данных работ.
Обязуюсь в течение двух лет восстанавливать нарушения благоустройства на территории, указанной в заявлении, если разрушения произошли из-за данных проведенных земляных работ.

Руководитель организации - заказчика:
______________________   ___________________   ___________________________
    (должность)               (подпись)           (расшифровка подписи)
       М.П.                                           "__" _______ 20__ г.
Руководитель организации - производителя работ:
______________________   ___________________   ___________________________
    (должность)               (подпись)           (расшифровка подписи)
       М.П.                                           "__" _______ 20__ г.