Приложение к Решению от 26.04.2012 г № 54

"__" ________ 20__ г.                                      г. Волгореченск
1. Работы по разрешению на производство земляных работ от "__" ____ 20_ г.
N _________.
Сроки работ:
Начало работ "__" ________ 20__ г.
Окончание работ "__" ________ 20__ г.
2. Наименование работ и адрес производства работ: ________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. На территории, выделяемой  для  производства  земляных  работ,  имеются
следующие элементы благоустройства:
1) Газон: грунт _____________; травяной покров __________________________;
зеленые насаждения: кустарник ___________________; деревья _______________
зеленые насаждения, подлежащие рубке (обрезке) ___________________________
2) Асфальтобетонное покрытие: проезжая часть дороги _____; тротуары _____;
поребрики ___________; подходы к подъездам и мусорокамерам ______________;
автостоянки (асфальт, гравий, наличие бордюрного камня) _________________;
площадки ___________________________; отмостки ___________________________
примечание: ______________________________________________________________
3) Малые архитектурные формы, игровые комплексы __________________________
4) Сооружения (гаражи, торгово-остановочные комплексы, киоски) ___________
Подлежат выносу из зоны работ: ___________________________________________
5) Другие элементы благоустройства _______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Прилагаемые фотоматериалы: ____________________________________________
Представитель заказчика:
__________________ ___________________ ___________________________________
   (должность)          (подпись)             (расшифровка подписи)
Представитель производителя работ:
__________________ ___________________ ___________________________________
   (должность)          (подпись)              (расшифровка подписи)
Представитель администрации городского округа город Волгореченск:
__________________ ___________________ ____________________________________
   (должность)           (подпись)            (расшифровка подписи)
Собственник земельного участка:
_________________ ____________________ ____________________________________
   (должность)          (подпись)             (расшифровка подписи)