Приложение к Постановлению от 26.04.2012 г № 868 Заявление
Заявление о продлении срока действия разрешения на право использования изображения герба города Костромы в коммерческих и иных целях
Дата подачи заявления "___" ________________ 20___ года
Прошу продлить установленный до "____" __________ 20___ года срок действия
выданного ранее разрешения на право использования изображения герба города
Костромы от "____" ________ 20___ года N ____
(для юридического лица)
Полное наименование
и организационно-
правовая форма
юридического лица
| |
Сокращенное
наименование
| |
Основной
государственный
регистрационный
номер (ОГРН)
| | | | | | | | | | | | | |
Сведения о регистрации юридического лица:
|
Регистрирующий
орган
| |
Дата: "__" ________
г.
| Серия и номер свидетельства:
|
Идентификационный
номер
налогоплательщика
(ИНН)
| | | | | | | | | |
Сведения о постановке на учет в налоговом органе:
|
Налоговый орган
| |
Дата: "__" ________
г.
| Серия и номер свидетельства:
|
Место нахождения юридического лица:
|
Область, район
| |
Город (село,
поселок)
| |
Улица (проспект)
| |
Дом
| | Корпус
(строение)
| | Квартира (офис)
| |
Контактный телефон:
| Факс:
|
(для физического лица)
Фамилия, имя,
отчество
физического лица
| |
Основной
государственный
регистрационный
номер (ОГРН)
| | | | | | | | | | | | | |
Сведения о регистрации физического лица:
|
Регистрирующий
орган
| |
Дата: "__" ________
г.
| Серия и номер свидетельства:
|
Идентификационный
номер
налогоплательщика
(ИНН)
| | | | | | | | | |
Сведения о постановке на учет в налоговом органе:
|
Налоговый орган
| |
Дата: "__" ________
г.
| Серия и номер свидетельства:
|
Место нахождения физического лица:
|
Область, район
| |
Город (село,
поселок)
| |
Улица (проспект)
| |
Дом
| | Корпус
(строение)
| | Квартира (офис)
| |
Контактный телефон:
| Факс:
|
Опись прилагаемых к заявлению документов
| N
п/п |
Наименование документа |
Количество
листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего листов |
|
Заполняется должностным лицом Управления:
|
__________________
(подпись и
расшифровка подписи
должностного лица,
принявшего
документы)
|
Номер заявления:
| |
Дата принятия
документов:
| "____" __________20____ года
|
Документы приняты на
| листах
|