Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 146
| Фамилия, имя, отчество | Домашний адрес | Номер пенсионного дела (при наличии) | Удостоверение личности Серия, номер | Серия и номер удостоверения | Дата выдачи удостоверения | Подпись получателя удостоверения | Примечания | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |