Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 280-А
___________________ "___"________ 20__ г. "___" часов "___" минут место составления Я, ______________________________________________________________________, (Ф.И.О., должность лица, составившего акт) составил настоящий акт о том, что у гражданина(ки)
фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________, (дата и место рождения) проживающего(ей) ______________________________________ тел. ____________, работающего(ей) _______________________________________ тел. ____________, согласно протоколу _______________________________________________________ (N протокола, дата составления) для перемещения, хранения принято транспортное средство: марка, модель _______________________ VIN ________________________________ гос. рег. знак _____________________ N двигателя _________________________ N кузова (шасси) _________________________________________________________ На момент перемещения и постановки на стоянку транспортное средство имеет: - механические повреждения: ______________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ - комплектация и автопринадлежности: 1. Аккумулятор - __ шт. 2. Внешняя антенна - __ шт. 3. Колпаки колесные, в том числе декоративные - __ шт. 4. Колесные диски - __ шт. 5. Износ шин - __%. 6. Коврики - __ шт. 7. Автомагнитола - __ шт. 8. Топливо в бензобаке - __ л. 9. Брелок сигнализации, ключ зажигания - __ комп. 10. Аптечка - __ шт. 11. Противотуманные фары - __ шт. 12. Щетки стеклоочистителя - шт. 13. Пепельница - __ шт. 14. Прикуриватель - __ шт. 15. Наличие запасного колеса - да/нет. 16. Ключ баллонный - __ шт. 17. Домкрат - __ шт. 18. Знак аварийной остановки - __ шт. 19. Чехлы сидений - __ шт. 20. Другое оборудование и принадлежности, при наличии: ___________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ В салоне (кузове) находились следующие вещи: _____________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Транспортное средство для перемещения и хранения направил, экземпляр акта приема-передачи получил __________________________________________________ __________________________________________________________________________ (орган, подразделение, должность, Ф.И.О., подпись) Транспортное средство для перемещения принял _____________________________ __________________________________________________________________________ (организация, должность, Ф.И.О., подпись лица, составившего акт) Акт приема-передачи транспортного средства составлен в моем присутствии, денег и других ценностей в транспортном средстве нет, с условиями оплаты и хранения ознакомлен, экземпляр акта приема-передачи получил: _____________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись) Свидетели: (указываются при отсутствии владельца (уполномоченного им лица) либо отказе от подписи акта приема-передачи): 1. Фамилия _________________ Имя ________________ Отчество _______________ адрес места жительства ___________________________________________________ Подпись _________________ 2. Фамилия __________________ Имя _______________ Отчество _______________ адрес места жительства ___________________________________________________ Подпись _________________ Соответствие и комплектность проверил, транспортное средство на стоянку принял: __________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись, дата) Оплата за перемещение и хранение транспортного средства произведена, соответствие документов проверил, транспортное средство выдал: ___________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись, дата) Транспортное средство мною _____________________________________ получено. (Ф.И.О.) Претензий к сохранности транспортного средства не имею/имею (какие именно): __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ "___" ____________ 20__ г. ___ час. ___ мин. ______________ (дата, время, подпись лица, получившего транспортное средство)