Приложение к Постановлению от 28.08.2012 г № 1157 Заявление
___________________________ ___________________________ от __________________________ ____________________________, проживающего по адресу: _______ ______________________________ телефон ______________________ заявление
В соответствии с Положениями "О муниципальной службе в Костромском
муниципальном районе Костромской области", "О пенсионном обеспечении
муниципальных служащих и лиц, замещавших муниципальные должности
Костромского муниципального района Костромской области" прошу произвести
перерасчет установленной мне пенсии за выслугу лет (прошу возобновить мне
выплату пенсии за выслугу лет) в связи с _________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
в дополнение к трудовой пенсии по старости (инвалидности), назначенной
в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской
Федерации".
Трудовую пенсию получаю в ________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
Способ доставки пенсии за выслугу лет (почтой/через банк): _______________
__________________________________________________________________________
реквизиты для доставки (отд. связи/номер филиала банка, адрес
местонахождения филиала, номер лицевого счета): __________________________
__________________________________________________________________________При прохождении государственной службы Российской Федерации, при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы, а также в период работы в межгосударственных (межправительственных) органах, созданных с участием Российской Федерации, на должностях, по которым в соответствии с международными договорами Российской Федерации осуществляются назначение и выплата пенсий за выслугу лет в порядке и на условиях, которые установлены для федеральных государственных (гражданских) служащих, обязуюсь в течение 5 рабочих дней сообщить и направить заявление о приостановлении выплаты пенсии за выслугу лет в администрацию Костромского муниципального района Костромской области.
Уведомление о перерасчете пенсии за выслугу лет/о возобновлении пенсии за выслугу лет прошу выслать по адресу: __________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): ________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ________ ____________________________ дата выдачи _______________ выдан __________________________________________________ Адрес места жительства _________________________________ ________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________ ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ________________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица) |
Даю согласие на обработку моих персональных данных в связи с перерасчетом/возобновлением мне пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к государственной пенсии). Предоставляю право принимать, а также систематизировать, накапливать, хранить, уточнять, использовать, обезличивать, блокировать и уничтожать, при необходимости запрашивать в других государственных организациях мои персональные данные.
Согласие на обработку персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
К заявлению прилагаю:
В случае последующего после назначения пенсии за выслугу лет увеличения продолжительности стажа муниципальной службы, с учетом которого определяется размер пенсии за выслугу лет:
справку о периодах муниципальной службы (работы), учитываемых при исчислении стажа муниципальной службы;
копию приказа (распоряжения) об освобождении муниципального служащего от занимаемой должности муниципальной службы;
копию трудовой книжки и иных документов, подтверждающих стаж муниципальной службы муниципального служащего.
В случае последующего, после назначения пенсии за выслугу лет, замещения должности муниципальной службы Костромского муниципального района Костромской области не менее 12 полных месяцев с более высоким должностным окладом:
справку о размере среднемесячного заработка;
копию приказа (распоряжения) об освобождении муниципального служащего от занимаемой должности муниципальной службы;
копию трудовой книжки и иных документов, подтверждающих стаж муниципальной службы муниципального служащего.
Дата ________________ Подпись ____________________
Регистрационный номер заявления: _________________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.
Подпись специалиста ____________________ __________________________
--------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)Расписка
От _______________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________;
4) ______________________________________________________________________;
5) ______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ___________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.
Подпись специалиста ___________________________
Телефон для справок ________________