Приложение к Постановлению от 28.08.2012 г № 1157 Заявление
__________________________________ (инициалы и фамилия руководителя районного муниципального органа) от __________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) _________________________________, (должность заявителя) проживающего по адресу __________________________________ телефон __________________________ заявление
В соответствии с Положением о пенсионном обеспечении муниципальных служащих и лиц, замещавших муниципальные должности Костромского муниципального района Костромской области, прошу установить мне пенсию за выслугу лет в дополнение к трудовой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".
Трудовую пенсию получаю в ____________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
Способ доставки пенсии за выслугу лет (почтой/через банк): ___________
__________________________________________________________________________
реквизиты для доставки (отд. связи/номер филиала банка, адрес
местонахождения филиала, номер лицевого счета): __________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________При прохождении государственной службы Российской Федерации, при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы, а также в период работы в межгосударственных (межправительственных) органах, созданных с участием Российской Федерации, на должностях, по которым в соответствии с международными договорами Российской Федерации осуществляются назначение и выплата пенсий за выслугу лет в порядке и на условиях, которые установлены для федеральных государственных (гражданских) служащих, обязуюсь в течение 5 рабочих дней сообщить и направить заявление о приостановлении выплаты пенсии за выслугу лет в администрацию Костромского муниципального района Костромской области.
Уведомление о назначении пенсии за выслугу лет/об отказе в назначении пенсии за выслугу лет прошу выслать по адресу: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): ________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ________ ____________________________ дата выдачи _______________ выдан __________________________________________________ Адрес места жительства _________________________________ ________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________ ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ________________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица) |
Даю согласие на обработку моих персональных данных в связи с назначением мне пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к государственной пенсии). Предоставляю право принимать, а также систематизировать, накапливать, хранить, уточнять, использовать, обезличивать, блокировать и уничтожать, при необходимости запрашивать в других государственных организациях мои персональные данные.
Согласие на обработку персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
К заявлению прилагаю:
1) копию титульного листа документа, удостоверяющего личность и место жительства;
2) справку о размере среднемесячного заработка;
3) справку о периодах муниципальной службы (работы), учитываемых при исчислении стажа муниципальной службы;
4) копию приказа (распоряжения) об освобождении муниципального служащего от занимаемой должности муниципальной службы;
5) копию трудовой книжки и иных документов, подтверждающих стаж
муниципальной службы муниципального служащего, в том числе:
_________________________________________________________________________;
_________________________________________________________________________.
Дата ________________ Подпись ____________________
Регистрационный номер заявления: _________________________________
Дата приема заявления: "___" _____________ 20__ г.
Подпись специалиста _____________________________________________
--------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)Расписка
От _______________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________;
4) ______________________________________________________________________;
5) ______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _________________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.
Подпись специалиста ____________________________
Телефон для справок ____________________________