Приложение к Постановлению от 28.08.2012 г № 1157 Заявление
_____________________________ от ________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) проживающего по адресу _____________________________ телефон _________________________ заявление
В соответствии с Положениями "О муниципальной службе в Костромском муниципальном районе Костромской области", "О пенсионном обеспечении муниципальных служащих и лиц, замещавших муниципальные должности Костромского муниципального района Костромской области" прошу приостановить мне выплату пенсии за выслугу лет в связи с назначением меня на должность _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): ________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ________ ____________________________ дата выдачи _______________ выдан __________________________________________________ Адрес места жительства _________________________________ ________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________ ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ________________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица) |
Уведомление о приостановлении выплаты пенсии за выслугу прошу выслать по адресу: _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ К заявлению прилагаю: копию приказа (распоряжения) о назначении на соответствующую должность. Дата ________________ Подпись ____________________ Регистрационный номер заявления: _________________________________ Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г. Подпись специалиста ____________________ ________________________ -------------------------------------------------------------------------- (линия отреза)
Расписка
От _______________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________;
4) ______________________________________________________________________;
5) ______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _________________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.
Подпись специалиста ___________________________
Телефон для справок ________________