Приложение к Постановлению от 28.08.2012 г № 1157 Заявление

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________,
Проживающей(му) по адресу: _______________________________________________
На основании распоряжения администрации Костромского муниципального района
Костромской области от "___" __________ 20__ г. N ______
ПОРУЧАЕТ:
1. Выплачивать пенсию за выслугу лет в размере ____ руб. с "__" __________
20__ г.;
2. Приостановить выплату пенсии за выслугу лет с "___" ___________ 20__ г.
в связи с _______________________________________________________________;
                                    (основание)
3. Возобновить выплату пенсии за выслугу лет в размере ____________ руб. с
"____" ______________ 20__ г.
в связи с _______________________________________________________________.
                                    (основание)
Глава Костромского муниципального
района                                ____________________________________
                                       (подпись, Фамилия, имя, отчество)
Главный бухгалтер администрации       ____________________________________
                                       (подпись, Фамилия, имя, отчество)
Место для печати