Приложение к Приказу от 17.09.2012 г № 612 Схема
Схема мониторинга материнской, перинатальной, младенческой и детской смертности
| N п/п | ФИО матери и ребенка | Возраст матери | Место жительства родителей | Социальный статус | Дата рождения | Пол | Антропометрические данные при рождении | Оценка по Апгар |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Место рождения (МУ) | Дата смерти | Возраст смерти | Место смерти (МУ) | Смерть произошла в первые 24 часа от поступления | Смерть произошла на дому | Диагноз | Обстоятельства смерти | ФИО лечащего врача (принимавшего роды, участкового педиатра, врача-стационара) |
| 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |