Приложение к Приказу от 19.10.2012 г № 13 Административный регламент
Заявление о предоставлении лицензии юридическому лицу
Дата подачи заявления "___" ____________ г.
Организационно-
правовая форма
| |
Наименование
(полное и
сокращенное, в
том числе
фирменное)
| |
Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН):
| | | | | | | | | | |
Свидетельство о постановке на учет юридического лица в налоговом органе
|
Серия
| | Номер
| | Дата постановки на
учет
| |
Выдано
| |
Местонахождение юридического лица
|
Индекс
| |
Область
| |
Район
| |
Город (село, поселок)
| |
Улица (проспект)
| |
Дом
| | Корпус
(строение)
| | Квартира
(офис)
| |
Почтовый адрес юридического лица
|
Индекс
| |
Область
| |
Район
| |
Город (село, поселок)
| |
Улица (проспект)
| |
Дом
| | Корпус
(строение)
| | Квартира
(офис)
| |
Сведения о регистрации юридического лица
|
ОГРН
| |
Свидетельство
| Серия
| | Номер
| | Дата
| |
Выдано
| |
Адрес места
нахождения органа,
осуществившего
государственную
регистрацию
| |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
Область
| |
Район
| |
Город (село, поселок)
| |
Улица (проспект)
| |
Дом
| | Корпус
(строение)
| | Квартира
(офис)
| |
|
|
Область
| |
Район
| |
Город (село, поселок)
| |
Улица (проспект)
| |
| |
| |
Дом
| | Корпус
(строение)
| | Квартира
(офис)
| |
Лицензируемый
вид деятельности:
|
───────────────────────────────────────────────────────
|
| ───────────────────────────────────────────────────────
|
Виды работ
(услуг):
|
───────────────────────────────────────────────────────
|
| |
Реквизиты
документа,
подтверждающего
факт уплаты
государственной
пошлины за
предоставление
лицензии, либо
иные сведения,
подтверждающие
факт уплаты
указанной
государственной
пошлины
| |
С лицензионными требованиями и условиями ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Руководитель юридического лица
___________________
(подпись)
М.П.
|
Должность
| |
Фамилия
| |
Имя
| |
Отчество
| |
|
|
Контактный телефон:
| Факс:
| E-mail:
|
Ф.И.О. представителя
юридического лица
| |
Должность
| |
Перечень документов, приложенных к заявлению, прописан в прилагаемой описи документов.
Заполняется представителем лицензирующего органа или ОГУ "МФЦ":
|
Документы приняты "___" __________ 20__ г. рег. N _______________
_______________________________
(подпись ответственного лица)
|