Приложение к Приказу от 19.10.2012 г № 13 Административный регламент
Заявление о предоставлении лицензии юридическому лицу
Дата подачи заявления "___" ____________ г.
Организационно- правовая форма | |||||||||||||||||||||||
Наименование (полное и сокращенное, в том числе фирменное) | |||||||||||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | |||||||||||||||||||||||
Свидетельство о постановке на учет юридического лица в налоговом органе | |||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | Дата постановки на учет | |||||||||||||||||||||
Выдано | |||||||||||||||||||||||
Местонахождение юридического лица | |||||||||||||||||||||||
Индекс | |||||||||||||||||||||||
Область | |||||||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||||||
Город (село, поселок) | |||||||||||||||||||||||
Улица (проспект) | |||||||||||||||||||||||
Дом | Корпус (строение) | Квартира (офис) | |||||||||||||||||||||
Почтовый адрес юридического лица | |||||||||||||||||||||||
Индекс | |||||||||||||||||||||||
Область | |||||||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||||||
Город (село, поселок) | |||||||||||||||||||||||
Улица (проспект) | |||||||||||||||||||||||
Дом | Корпус (строение) | Квартира (офис) | |||||||||||||||||||||
Сведения о регистрации юридического лица | |||||||||||||||||||||||
ОГРН | |||||||||||||||||||||||
Свидетельство | Серия | Номер | Дата | ||||||||||||||||||||
Выдано | |||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | |||||||||||||||||||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |||||||||||||||||||||||
Область | |||||||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||||||
Город (село, поселок) | |||||||||||||||||||||||
Улица (проспект) | |||||||||||||||||||||||
Дом | Корпус (строение) | Квартира (офис) | |||||||||||||||||||||
Область | |||||||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||||||
Город (село, поселок) | |||||||||||||||||||||||
Улица (проспект) | |||||||||||||||||||||||
Дом | Корпус (строение) | Квартира (офис) | |||||||||||||||||||||
Лицензируемый вид деятельности: | ─────────────────────────────────────────────────────── | ||||||||||||||||||||||
─────────────────────────────────────────────────────── | |||||||||||||||||||||||
Виды работ (услуг): | ─────────────────────────────────────────────────────── | ||||||||||||||||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | |||||||||||||||||||||||
С лицензионными требованиями и условиями ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Руководитель юридического лица ___________________ (подпись) М.П. | |||
Должность | |||
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество | |||
Контактный телефон: | Факс: | E-mail: | |
Ф.И.О. представителя юридического лица | |||
Должность | |||
Перечень документов, приложенных к заявлению, прописан в прилагаемой описи документов.
Заполняется представителем лицензирующего органа или ОГУ "МФЦ": |
Документы приняты "___" __________ 20__ г. рег. N _______________ _______________________________ (подпись ответственного лица) |