Приложение к Приказу от 19.10.2012 г № 13 Административный регламент
Заявление о переоформлении лицензии или приложения к лицензии юридического лица (нужное подчеркнуть)
Дата подачи заявления "___" ____________ г.
Организационно- правовая форма | |||||||||||||||||||||||||||||
Наименование (полное и сокращенное, в том числе фирменное) | |||||||||||||||||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | |||||||||||||||||||||||||||||
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |||||||||||||||||||||||||||||
Местонахождение юридического лица | |||||||||||||||||||||||||||||
Область | |||||||||||||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||||||||||||
Город (село, поселок) | |||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес юридического лица | |||||||||||||||||||||||||||||
Индекс | |||||||||||||||||||||||||||||
Область | |||||||||||||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||||||||||||
Город (село, поселок) | |||||||||||||||||||||||||||||
Улица (проспект) | |||||||||||||||||||||||||||||
Дом | Корпус (строение) | Квартира (офис) | |||||||||||||||||||||||||||
Лицензия | Дата | Рег. номер N | Серия и номер | ||||||||||||||||||||||||||
Лицензируемый вид деятельности | ───────────────────────────────────────────────────────── | ||||||||||||||||||||||||||||
───────────────────────────────────────────────────────── | |||||||||||||||||||||||||||||
Виды работ (услуг) | ───────────────────────────────────────────────────────── | ||||||||||||||||||||||||||||
───────────────────────────────────────────────────────── | |||||||||||||||||||||||||||||
Лицензия переоформляется в связи с (нужное подчеркнуть): | |||||||||||||||||||||||||||||
изменением наименования юридического лица | |||||||||||||||||||||||||||||
изменением места нахождения юридического лица | |||||||||||||||||||||||||||||
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |||||||||||||||||||||||||||||
реорганизацией юридического лица в форме слияния | |||||||||||||||||||||||||||||
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике | |||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц | |||||||||||||||||||||||||||||
Свидетельство | Серия | Номер | Дата | ||||||||||||||||||||||||||
Выдано | |||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель юридического лица ___________________ (подпись) М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||
Должность | |||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||||||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||||||||||||||||
Отчество | |||||||||||||||||||||||||||||
Контактный телефон: | Факс: | E-mail: | |||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. представителя юридического лица | |||||||||||||||||||||||||||||
Должность | |||||||||||||||||||||||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | |||||||||||||||||||||||||||||
Перечень документов, приложенных к заявлению, прописан в прилагаемой описи документов.
Заполняется представителем лицензирующего органа или ОГУ "МФЦ": |
Документы приняты "___" __________ 20___ г. рег. N _____________ ______________________________ (подпись ответственного лица) |