Приложение к Приказу от 19.10.2012 г № 13 Административный регламент

Фамилия

Имя

Отчество

Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН):

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Адрес местожительства

Индекс

Область

Район

Город (село,
поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира (офис)

Паспортные данные

Серия

Номер

Когда выдан паспорт

Кем выдан паспорт

Лицензируемый
вид деятельности

────────────────────────────────────────────────────────

────────────────────────────────────────────────────────

Лицензия

Дата

Рег. N

Серия и номер

Лицензия переоформляется в связи с (нужное подчеркнуть)

изменением имени индивидуального предпринимателя

изменением места жительства индивидуального предпринимателя

изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

изменением в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых
услуг

Новые сведения о лицензиате

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в
Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Свидетельство

Серия

Номер

Дата

Выдано

Контактный телефон:

Факс:

E-mail:

Подпись заявителя _______________      ___________________________   М.П.
(расшифровка подписи)

Реквизиты
документа,
подтверждающего
факт уплаты
государственной
пошлины за
предоставление
лицензии, либо
иные сведения,
подтверждающие
факт уплаты
указанной
государственной
пошлины

Заполняется представителем лицензирующего органа или ОГУ "МФЦ":

Документы приняты "___" __________ 20___ г.  рег. N _____________
______________________________
(подпись ответственного лица)