Приложение к Приказу от 19.10.2012 г № 13 Административный регламент

Заявление о выдаче дубликата лицензии (приложения к лицензии) или копии лицензии (приложения к лицензии) юридическому лицу (нужное подчеркнуть)

Прошу выдать _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
       (указываются полное и (при наличии) сокращенное наименование
                             юридического лица)
Дубликат  или   копию  документа,  подтверждающего  наличие  лицензии   на
осуществление ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
   (указывается лицензируемый вид деятельности, серия и номер лицензии)
Место нахождения: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
         (указывается адрес места нахождения юридического лица)
Адрес для переписки: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
    (указываются почтовый и электронный адреса и контактный телефон)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Приложение:  документ  о   внесении  платы   за  представление   дубликата
документа, подтверждающего наличие лицензии.
Наименование должности
руководителя юридического лица _________________ _______________________
                               (подпись, печать)   (инициалы, фамилия)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты  государственной  пошлины
за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины
"___" ____________ 201__ г.