Приложение к Приказу от 19.10.2012 г № 13 Административный регламент

Заявление о выдаче дубликата лицензии (приложения к лицензии) или копии лицензии (приложения к лицензии) индивидуальному предпринимателю (нужное подчеркнуть)

Прошу выдать _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
   (указываются фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального
     предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)
Дубликат  или  копию  документа,   подтверждающего   наличие  лицензии  на
осуществление ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
   (указывается лицензируемый вид деятельности, серия и номер лицензии)
Место жительства: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
   (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес для переписки:______________________________________________________
                         (указываются почтовый адрес индивидуального
                         предпринимателя, контактный телефон, E-mail)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Приложение:  документ   о  внесении  платы   за   представление  дубликата
документа, подтверждающего наличие лицензии.
_________________ _______________________
(подпись, печать)   (инициалы, фамилия)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты  государственной  пошлины
за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины
"___" ____________ 201__ г.