Приложение к Постановлению от 10.12.2012 г № 514-А Направление

адрес преимущественного пребывания (для направления корреспонденции) контактный телефон заявление о принятии на учет в соответствии с законом костромской области от 21 октября 2010 года № 672-4-зко «О бесплатном предоставлении в собственность отдельным категориям граждан земельных участков на территории костромской области»

    Прошу принять меня на учет в целях предоставления земельного участка в
соответствии  с  Законом Костромской области  от  21 октября 2010  года  N
672-4-ЗКО   "О   бесплатном  предоставлении   в   собственность  отдельным
категориям граждан земельных участков  на территории Костромской области",
расположенного в границах _______________________________________________,
                           (указать муниципальное образование Костромской
                               области либо населенный пункт в случае,
                            если гражданин претендует на предоставление
                                  земельного участка в конкретном
                                        населенном пункте)
для ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
 (указать одну из целей использования земельного участка, предусмотренных
     Законом Костромской  области  от 21  октября  2010  года  N 672-4-ЗКО
"О бесплатном предоставлении в собственность отдельным категориям  граждан
земельных участков на территории Костромской области" для данной категории
 лиц: для индивидуального жилищного строительства или для ведения личного
                        подсобного хозяйства)
Я   обладаю  правом  на  бесплатное  приобретение  земельного  участка   в
собственность, поскольку являюсь _________________________________________
__________________________________________________________________________
          (указать одну из категорий, предусмотренных Законом)
    Настоящим подтверждаю достоверность указанных  в  заявлении  сведений,
прилагаемых к нему документов,  а также то,  что  до  момента обращения за
принятием на учет я не реализовал(а) свое право на бесплатное приобретение
в собственность земельного участка  в соответствии  с  Законом Костромской
области от 21 октября 2010 года N 672-4-ЗКО "О бесплатном предоставлении в
собственность   отдельным   категориям   граждан  земельных  участков   на
территории Костромской области".
    В  соответствии  с  Федеральным законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О
персональных данных"  даю согласие  на  обработку представленных мною моих
персональных данных.
    Приложение:
__________________________________________________________________________
Дата и время принятия заявления: ____ ч _____ мин. "___" _________ ____ г.
__________________________________________________________________________
                 (подпись, фамилия и инициалы заявителя)
__________________________________________________________________________
  (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)