Приложение к Постановлению от 10.12.2012 г № 514-А Направление

адрес преимущественного пребывания (для направления корреспонденции) контактный телефон о предоставлении земельного участка в соответствии с законом костромской области от 21 октября 2010 года № 672-4-зко «О бесплатном предоставлении в собственность отдельным категориям граждан земельных участков на территории костромской области»

    Прошу предоставить мне земельный участок площадью _____________ кв. м,
расположенный по адресу: ________________________________________________,
в  соответствии  с  Законом Костромской области от 21 октября 2010 года  N
672-4-ЗКО   "О   бесплатном  предоставлении   в   собственность  отдельным
категориям  граждан  земельных участков на территории Костромской области"
для _____________________________________________________________________.
          (указать одну из целей использования земельного участка,
                        предусмотренных Законом)
    Наличие оснований для предоставления земельного участка в соответствии
с  Законом Костромской области  от  21 октября 2010  года  N 672-4-ЗКО  "О
бесплатном предоставлении  в  собственность отдельным  категориям  граждан
земельных  участков  на  территории Костромской области"  и  достоверность
сведений,  указанных  в  части 1 заявления, мое согласие  на  приобретение
земельного участка,  указанного в части  2  заявления,  в собственность, а
также то, что до момента обращения  о  приобретении земельного  участка  в
собственность  я  не реализовал(а) свое  право  в  соответствии с Законом,
подтверждаю.
    Приложение:
__________________________________________________________________________
Дата и время принятия заявления: ___ ч _____ мин. "___" __________ ____ г.
__________________________________________________________________________
                  (подпись, фамилия и инициалы заявителя)
__________________________________________________________________________
  (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)